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宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名以下
性別
男
女
年齢
電話番号
来院目的
歯・歯ぐきが痛い
虫歯がある
歯肉が腫れた
詰め物がとれた
入れ歯を入れたい
インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい
歯を白くしたい
アゴが痛い
口の粘膜異常
その他の口腔外科治療
歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる
検診をしたい
その他（
）
今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
歯の治療
について
特に気にならない
怖い
アレルギー・
特異体質
ない
ある（
）
薬に対する
副作用
ない
ある（
）
治療に際しての
希望
痛いところだけ治したい
悪いところ全部治したい
相談して決める
治療費
保険の範囲内で
範囲外でも最適な治療を
相談して決める
来院希望 日時
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第二希望
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第三希望
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日
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午後12:00
午後2:00
午後3:00
午後4:00
午後5:00
特になし
※火曜日、日曜日、祝日は、休診日となっております。
その他ご希望・
ご質問
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